En weet je wat het frappante is?
Dat systeem van "maakbaarheid" (het mág niet fout gaan, als je maar genoeg procedures maakt dan is er altijd iemand te verwijten wanneer het dan toch fout gaat) dat is heel onflexibel. Gezond boerenverstand past daar niet in, MAAR: Men heeft een "methode" gevonden om het gezonde boerenverstand tóch er in te persen, als een ronde pin in een vierkant gat....
De laatste twee toverwoorden: "Risico-analyse" en "Management of Change"...(alweer een jaartje of tien, vijftien oud in onze bedrijfstak overigens)
Het eerste is een lijstje wat je moet maken met zaken die er fout zouden kunnen gaan, de reeds bestaande tegenmaatregelen in je company manual per mogelijke "oeps", het risico wat er dan is dat het fout gaat, eventuele extra tegenmaatregelen die je zou kunnen nemen, en het risico wat er dan nog overblijft, het zogeheten "residuale risico".
Die risico's moet je dus uitdrukken in een matrix (een vierkant van 5 x 5 opties) simpel gezegd op de vertical balk "wat zijn de gevolgen" en op de horizontale balk "hoe vaak komt het voor".
Maar de gradaties van hoe vaak komt het voor, die zijn heel vreemd. Van "nooit van gehoord", via "wel eens van gehoord" naar "is wel eens gebeurd" naar "is wel eens gebeurd binnen de maatschappij waar je nu vaart" tot uiteindelijk "dat gebeurt hier regelmatig".... Voor de gevolgen, soortgelijke wazige aanduidingen in de trant van "er gebeurt niks" naar "je kunt je bezeren" naar "je kunt je heel erg bezeren" naar je kunt doodgaan tot "er kunnen meerdere doden vallen". En daaruit moet je dus een "waarde" bepalen voor het risico wat je loopt....
Dat lijstje.... Tsja... dat moet je dus uit je hoofd maken, dat zijn persoonlijke inschattingen, en niemand heeft ook maar enige garantie of die lijst compleet danwel realistisch is.
De bestaande tegenmaatregelen, dat rijtje is niet zo moeilijk, en eventuele extra veiligheidsmaatregelen dat is waar dat gezonde boerenverstand om de hoek komt kijken.
Dan heb je daarna als laatste het "residuale risico".... Ook weer via diezelfde matrix.
Maar aan het eind van die risico analyse MOET dus bij iedere mogelijke "oeps" het risico "laag/acceptabel" zijn, anders mag je de gegeven klus domweg niet uitvoeren.
In de praktijk zoiets als: "ik moet lassen" => oh.... maar dan kan er brand uit breken, risico middelmatig. => Niet zo snel, de company manual zegt dat je een brandblusser klaar moet zetten, da's veiliger toch? => Ja, maar ik kan niet tegelijk lassen en die brand blussen, dus nog steeds middelmatig risico. => Oh, nou, dan zetten we er een extra mannetje bij die die brandblusser vasthoud en onmiddelijk ingrijpt. => Oh, OK, nou, dan lijkt me dat het risico wel laag genoeg is. Tuig de laskar maar alvast op! (overigens is zo'n risico analyse veel uitgebreider dan dat hoor)
Dan is er ook nog zoiets als "ALARP" wat staat voor "As Low As Reasonably Possible", en als je kunt beargumenteren dat de mogelijke risicoverlaging niet opweegt tegen de kosten (bot gezegd, het is niet zinvol een schip in droogdok te leggen om met een hoogwerker dat toplichtje te gaan vervangen), dan mag het opeens weer wel, tenzij het risico onacceptabel hoog blijft.
Alles in die risico-analyse is menselijke inschatting, afhankelijk van persoonlijke ervaringen etc etc, en dus zo feilbaar als de pest, maar het past naadloos in het system van "maakbaarheid" en de hoge heren in de top van de maatschappij hebben een stok om de hond mee te slaan als het mis gaat... Want dat is, als puntje bij paaltje komt, het enige waar het om gaat: Cover your ass!
En blijkt dat je de klus niet kunt uitvoeren omdat je die risico-analyse niet "laag" krijgt, of "ALARP" niet acceptabel is?
Dan is daar de "Management of Change" waarin je omschrijft dat een bepaalde reparatie eigenlijk uitgevoerd moet worden, maar dat dat om die en die reden niet mogelijk is, en dat je dus domweg doorvaart met het probleem, er zo goed mogelijk omheen werkt, en.... dan is ook weer iedereen gelukkig!
Je raad het al: ook voor die risico analyse, heb ik reeds drie keer een volle dag cursus gehad....
Op zich, is het systeem niet verkeerd, als je de tijd neemt om over zaken na te denken. Maar het onbedoelde gevolg van de rompslomp is, dat mensen de papierwinkel als lastig en tijdrovend ervaren, en dan word er "effe snel wat neergeplempt", of nog veel erger: de risico-analyse van een voorgaande vergelijkbare klus wordt domweg gekopiëerd (tijd, plek en naam van de klus aangepast) en ben je weer volledig terug bij af want dan heb je effectief precies het tegenovergestelde bereikt van het doel: dan word er helemaal niet meer nagedacht! En daarom gebeuren er tegenwoordig eigenlijk nog precies evenveel ongelukken als vroeger, toen men al die toestanden nog niet had. De ongelukken zijn alleen anders van karakter geworden: domme fouten, door mensen die in slaap gesust zijn met papieren schijnveiligheid, of door mensen die door de papierwinkel murw gebeukt zijn en meer tijd besteden aan het in orde maken van die papieren, dan aan de werkelijke klus.
Het is de heren kantoorsnikkels dus volledig gelukt om in één klap het gezonde boerenverstand in "het systeem" te integreren, En het tegelijkertijd volledig buitenspel te zetten.... En dát noem ik nu een intellectuele prestatie van formaat!
